FORMULARIO DE RECLAMO POR INFRACCIONES A LA LEY QUE PROHÍBE EL CHEQUE EN GARANTÍA
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE:
Apellido Paterno*:
Apellido Materno*:
Nombres*:
Cedula de Identidad*:
-
Sexo:
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento:
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2007
2008
2009
Nacionalidad:
Teléfono:
N° Celular:
Recibir Respuesta:
Por escrito
Correo electónico
Correo Electrónico**:
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Correo Electrónico:
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Seguro de Salud
Isapre o Fonasa:
Seleccione
FONASA
Alemana Salud S.A.
Banmédica S.A.
Chuquicamata Ltda.
Colmena Golden Cross S.A.
Consalud S.A.
Cruz Blanca S.A.
Cruz del Norte Ltda.
Ferrosalud S.A.
Fonasa
Fusat Ltda.
Isapre Fundación
Masvida S.A.
Normédica S.A.
Río Blanco Ltda.
San Lorenzo Ltda.
Sfera S.A.
Vida Tres S.A.
Otro:
DOMICILIO DE LA PERSONA SOLICITANTE*:
Calle
Número:
Población o Villa
Dpto.:
Región
Seleccione
13 Región Metropolitana
01 Primera Región
02 Segunda Región
03 Tercera Región
04 Cuarta Región
05 Quinta Región
06 Sexta Región
07 Séptima Región
08 Octava Región
09 Novena Región
10 Décima Región
11 Decimoprimera Región
12 Decimosegunda Región
14 Decimocuarta Región
15 Decimoquinta Región
Ciudad
Comuna
Seleccione
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD
:
Nombre del Establecimiento o Profesional Denunciado*:
Región*:
Seleccione
13 Región Metropolitana
01 Primera Región
02 Segunda Región
03 Tercera Región
04 Cuarta Región
05 Quinta Región
06 Sexta Región
07 Séptima Región
08 Octava Región
09 Novena Región
10 Décima Región
11 Decimoprimera Región
12 Decimosegunda Región
14 Decimocuarta Región
15 Decimoquinta Región
Comuna*:
Seleccione
Dirección*:
Tipo de Establecimiento*:
Público
Privado
Nombre del Funcionario que lo atendió En el Establecimiento:
Día y Hora de ocurrencia de los hechos*:
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2011
- Hora
(HH:mm)
Lugar del Establecimiento en el que se solicitó la atención:
Razones principales por las que solicita fiscalización.
Se le exigió cheque o dinero en efectivo como garantía para cubrir los posibles gastos de su atención.
El establecimiento no contaba con medios alternativos a cheque o dinero en efectivo para garantizar el cobro de su atención.
Lugar del establecimiento en el que se le solicitó garantía
Recepción
Servicio De Urgencia
Admisión
Dpto. Contabilidad
Secretaria Consulta
Otro
Especifique Otro:
Describa de la forma más pormenorizada posible, los hechos o situación que fundamentan su solicitud *
Es importante señalar o describir cualquier antecedente que respalde la verosimilitud de los hechos pormenorizados.
*
**
***
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Datos Obligatorios
Dato obligatorio al solicitar la notificación por correo electrónico
Para realizar seguimiento de su solicitud a través del portal web, es necesario que se ingrese el RUT del solicitante.
Este campo es obligatorio cuando se ha definido como motivo principal de denuncia la exigencia de cheque o dinero en efectivo.
Este campo es obligatorio cuando se ha definido como motivo principal de denuncia que el establecimiento no contaba con medios alternativos de respaldo al cheque o dinero en efectivo para garantizar el cobro de la atención.